病例资料

老年女性，病程长，慢性起病。

病史：2年前无明显诱因感上腹部疼痛，可自行缓解，无畏寒、发热，无眼黄及尿黄，未予重视。5月前再次出现腹部疼痛，于外院查MRCP提示胆总管扩张、胆总管结石可能。7天前于我院复查MRCP提示胆总管扩张伴壶腹部可疑小结节影，门诊以“腹痛待查”收入院。

体格检查：腹平柔，无压痛、反跳痛，腹部无包块。

辅助检查：2023-01-04 我院 MRCP：胆总管末端近壶腹部可疑小结节影伴胆总管扩张，小结石待排。 超声提示胆总管内径约11.2m，显示长度约59mm，显示段内未见明显异常回声。实验室检查未见明显异常。  

MRCP

ERCP

患者取左侧俯卧位，行静脉麻醉成功后，插入十二指肠镜，循腔进镜顺利到达十二指肠降段，见十二指肠多发巨大憩室，十二指肠乳头位于憩室左内侧壁，乳头中央型，开口小。内镜先端进入憩室内，弓状刀联合小丑导丝行乳头插管，透视见导丝位于胰管内，选择胆管插管不成功，保留导丝。再次以弓状刀联合导丝选择胆管 插管成功，造影见肝内外胆管显影、扩张，最大直径1.2cm，胆总管下段可见絮状充盈缺损，胆囊未显影。弓状刀接通高频电刀，于11点方向行乳头切开，长度约0.3cm，保留导丝，以取石球囊清理胆道，取出少量泥沙样结石，造影未见结石残留。经导丝置入鼻胆管，吸出十二指肠、胃内气体。结束手术。  

保留胰管导丝，胆管插管成功、造影

取石球囊清理胆道

十二指肠降段多发憩室

乳头位于憩室内

十二指肠乳头

内镜进入憩室内插管

保留胰管导丝

选择胆管插管

胆管括约肌切开

取石球囊清理胆道

体会

十二指肠乳头旁憩室对ERCP的影响取决于憩室和乳头的位置关系。憩室外乳头对插管影响较小；憩室边缘的乳头插管时容易摆动，插管要轻柔；大憩室底部乳头距离镜头较远，不易对准乳头开口，要尽量减小二者的距离后插管；憩室侧壁的乳头插管往往不易，有时需将内镜先端进入憩室内进行插管，此时需防止憩室穿孔，胰管导丝有利于稳定乳头。